A.D.H. (trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité)

Qu’est-ce que le TDAH ?

Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental chez les enfants et les adolescents, caractérisé, selon les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III ; DSM-IIIR ; DSM-IV), par l’inattention et l’impulsivité/l’hyperactivité.
Plus précisément, le DSM-IV distingue trois formes cliniques : inattentive, hyperactive et combinée.

Au cours du développement, un même sujet peut évoluer d’une catégorie à l’autre, manifestant les trois dimensions psychopathologiques différentes à des degrés divers et à des âges différents.
Tous ces symptômes ne sont pas dus à des déficits cognitifs (retard mental), mais à des difficultés objectives de maîtrise de soi et de capacité de planification. Ils persistent dans tous les contextes et toutes les situations de la vie de l’enfant, entraînant une limitation significative des activités quotidiennes.
L’inattention ou la distraction facile se manifeste notamment par un manque d’attention aux détails et une incapacité à mener à bien les tâches ou les jeux entrepris. L’attention focale (la capacité à prêter attention à un stimulus donné, en ignorant les détails non pertinents qui ne sont pas utiles à la tâche à accomplir) et l’attention soutenue, c’est-à-dire la capacité à maintenir une attention active dans le temps tout en effectuant des travaux scolaires, des devoirs, des jeux ou de simples activités quotidiennes, sont altérées. L’impulsivité se manifeste par une incapacité à remettre à plus tard la réponse à un stimulus externe ou interne. En général, les enfants atteints de TDAH réagissent toujours sans réfléchir, ils n’attendent presque jamais leur tour dans les activités quotidiennes ou les jeux ; ils s’engagent souvent dans des activités dangereuses sans en évaluer correctement les conséquences (causant parfois des dommages physiques à eux-mêmes ou à autrui). L’impulsivité est généralement associée à l’hyperactivité : ces enfants sont décrits comme “comme s’ils étaient poussés par une mobylette”, ils ne peuvent pas rester assis, s’ils sont assis, ils bougent les mains ou les pieds, ils ont souvent envie de se lever et de bouger sans but précis. Cela s’accompagne d’un sentiment subjectif interne de tension, de pression, d’instabilité, qu’il faut évacuer (ce sentiment subjectif devient souvent prévalent à l’adolescence ou à l’âge adulte, lorsque l’hyperactivité motrice diminue).
Les enfants atteints de TDAH présentent, surtout en l’absence d’un adulte superviseur, un niveau élevé de “fatigue” et d’ennui qui se manifeste par des passages fréquents d’une activité inachevée à une autre, une perte de concentration et une incapacité à mener à bien une tâche ou un jeu sur une période prolongée. Dans la plupart des situations, ces enfants ont des difficultés à contrôler leurs impulsions et à différer la gratification : ils ne parviennent pas à réfléchir avant d’agir, à attendre leur tour, à travailler en vue d’une récompense lointaine mais substantielle. Par rapport à leurs pairs, ces enfants présentent une activité motrice excessive (ils bougent constamment les jambes, même lorsqu’ils sont assis, tripotent ou lancent des objets, passent d’une position à l’autre).
L’hyperactivité à ces niveaux empêche l’exécution adéquate des tâches requises. L’incapacité à rester attentif et à contrôler ses impulsions fait que les enfants atteints de TDAH ont souvent de moins bons résultats scolaires et développent plus difficilement leurs capacités cognitives : ils montrent souvent de faibles compétences dans l’utilisation des normes sociales, en particulier dans les capacités qui consistent à saisir les signaux sociaux non verbaux qui modulent les relations interpersonnelles.
Cela entraîne des interférences significatives dans la qualité des relations entre ces enfants et le monde qui les entoure. L’hyperactivité, l’impulsivité et l’instabilité attentionnelle normales n’entraînent pas de conséquences fonctionnelles significatives, alors que le véritable trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité a des conséquences négatives à court et à long terme.

DIAGNOSTIC DE L’A.D.H.

Selon le Manuel de diagnostic des principaux troubles psychologiques (DSM-IV 2002), auquel on se réfère généralement au niveau international, un certain nombre de caractéristiques doivent être présentes pour que le TDAH soit diagnostiqué :

Pour poser le diagnostic deTDAH, il faut qu’il y ait six (ou plus) des symptômes suivants qui persistent pendant au moins six mois avec une intensité qui entraîne une inadaptation et qui contraste avec le niveau de développement, à savoir

Pour le critère Inattention, les symptômes sont les suivants :

• ne fait souvent pas attention aux détails ou commet des erreurs distrayantes dans ses travaux scolaires, au travail ou dans d’autres activités
• a souvent des difficultés à se concentrer sur ses devoirs ou ses activités ludiques
• semble souvent ne pas écouter lorsqu’on lui parle directement
• ne suit souvent pas les instructions et ne parvient pas à terminer ses travaux scolaires, ses tâches ou ses obligations professionnelles (pas en raison d’un comportement oppositionnel ou d’une incapacité à comprendre les instructions)
• a souvent des difficultés à organiser ses tâches et ses activités
• évite souvent, éprouve de l’aversion ou est réticent à s’engager dans des tâches qui nécessitent un effort mental prolongé (comme l’école ou les devoirs).
• perd souvent des objets nécessaires à l’accomplissement de ses tâches ou activités (jouets, travaux scolaires, crayons, livres ou outils, par exemple)
• est souvent facilement distrait par des stimuli extérieurs

Pour le critère Hyperactivité, les symptômes sont les suivants :

• bouge souvent les mains ou les pieds de manière agitée ou s’agite sur la chaise
• quitte souvent sa place en classe ou dans d’autres situations où il est censé rester assis
• court et saute souvent partout de manière excessive dans des situations inappropriées (chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation)
• a souvent des difficultés à jouer ou à s’adonner à des activités de loisirs dans le calme
• est souvent “sous pression” ou agit comme s’il était “motorisé

Pour le critère d’impulsivité, les symptômes sont les suivants :

• donne souvent des réponses avant que les questions n’aient été complétées
• a souvent du mal à attendre son tour
• interrompt souvent les autres ou se montre intrusif à leur égard (par exemple, s’immisce dans les conversations ou les jeux)

Quelles sont les causes du TDAH ?

Le TDAH est un trouble complexe qui est déterminé par plusieurs éléments :

Composant organique.

La recherche indique que les enfants souffrant de TDAH ont certaines zones du cerveau plus petites que les enfants ne souffrant pas de ce trouble. En particulier, une étude de neuro-imagerie publiée dans The American Journal of Psychiatry (AJP) démontre pour la première fois des anomalies morphologiques dans le cerveau d’enfants souffrant de TDAH (A. Qiu, D. Crocetti, M. Adler, , E. M. Mahone, M. B. Denckla, M. I. Miller, S. H. Mostofsky, Basal Ganglia Volume and Shape in Children With Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Am J Psychiatry, Nov. 18, 2008). En particulier, des chercheurs du Kennedy Krieger Institute de Baltimore et du Johns Hopkins Center for Imaging Sciences ont constaté que chez les enfants de sexe masculin atteints de TDAH, outre les réductions volumétriques globales du cerveau, déjà démontrées dans des études antérieures, des anomalies morphologiques significatives des ganglions de la base (noyau caudé, putamen, globus pallidum) sont évidentes par rapport à un échantillon de référence.

Il semblerait donc qu’il y ait une caractéristique organique récurrente et particulière, de sorte qu’il est tout à fait probable que cette différence neurobiologique soit liée d’une manière ou d’une autre au trouble.

Lors d’une expérience utilisant l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique Fonctionnelle), des différences significatives ont été observées entre les cerveaux d’un enfant sans TDAH et d’un enfant avec TDAH.

Dans cette expérience, les deux enfants ont été invités à effectuer une tâche d’attention, comme lire, écrire ou résumer quelque chose. Dans l’image d’imagerie par résonance magnétique, on constate que dans le cerveau de l’enfant qui ne souffre pas de TDAH, la zone des lobes frontaux, responsable entre autres de la régulation de l’attention, est activée, et d’ailleurs colorée en rouge, alors que dans l’autre image, celle de l’enfant souffrant de TDAH, cette zone n’est pas du tout activée, et on constate qu’au contraire toute une série d’autres zones sont activées, comme si le cerveau essayait de compenser le déficit.

Composante génétique

Des facteurs génétiques semblent également entrer en ligne de compte. En fait, les recherches sur les jumeaux homozygotes suggèrent qu’un enfant atteint de TDAH a 80 % de chances d’avoir un jumeau homozygote souffrant du même trouble. Les jumeaux dizygotes, c’est-à-dire ceux qui n’ont pas le même patrimoine génétique, ont quant à eux 30 % de risque de développer la maladie. Ces informations suggèrent que le facteur héréditaire joue un rôle absolument important. Un autre aspect est que le trouble est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes dans un rapport de 8 à 1. Dans la plupart des cas, il s’agit donc d’un enfant de sexe masculin, ce qui indique également une composante génétique.

Composante environnementale

La composante environnementale concerne tout ce qui entoure et/ou est soumis à l’enfant atteint d’A.D.H., à savoir :

• le comportement des personnes qui l’entourent (parents, membres de la famille, enseignants),
• l’organisation physique du mobilier et des objets environnants
• la mise en place des activités de routine proposées

Les éléments environnementaux décrits ci-dessus jouent un rôle très important dans la progression ou la régression du TDAH. Plus les éléments environnementaux susmentionnés entourant l’enfant sont appropriés, meilleure sera la réponse en termes d’amélioration des symptômes du TDAH.

Traitements actuels possibles du TDAH

Les personnes souffrant de TDAH peuvent être soumises aux thérapies suivantes :

– pharmacologique

– psychocomportementale

– combinée (psychocomportementale et pharmacologique)

Les médicaments actuellement utilisés pour le traitement du TDAH

Les psychostimulants sont considérés comme la thérapie la plus efficace pour le TDAH et le méthylphénidate est le médicament le plus expérimenté à ce jour. Les psychostimulants agissent sur les transporteurs de monoamines : le méthylphénidate module principalement la quantité de dopamine et de noradrénaline présente dans l’espace intersynaptique. Il améliore une transmission dopaminergique déficiente et atténue un état d’hyperactivité dopaminergique. Il est capable d’améliorer l’inhibition de la réponse, la mémoire de travail et les processus de discrimination des stimuli.

Méthylphénidate

Le méthylphénidate (Ritalin®) est le médicament de choix pour le traitement du TDAH. Le méthylphénidate est administré en fonction du poids corporel, en moyenne à raison de 0,3-0,6 mg/kg/dose en deux ou trois prises par jour. L’absorption gastro-intestinale du méthylphénidate est rapide et presque complète. L’administration orale de méthylphénidate induit un pic plasmatique après une à deux heures, avec une demi-vie d’élimination de 3 à 6 heures : le médicament commence à montrer une activité clinique environ une demi-heure après l’administration orale, atteint un pic d’activité après une heure et a une durée thérapeutique d’environ 2 à 5 heures. Le méthylphénidate est donc généralement administré 2 à 3 fois par jour. Cependant, la réponse clinique varie considérablement d’un individu à l’autre et l’efficacité ne semble pas être en corrélation avec les concentrations plasmatiques du médicament.

Le méthylphénidate est utilisé dans la plupart des pays de l’UE et dans de nombreux autres États : États-Unis, Australie, Inde, Canada, Chili, Hong Kong, Angleterre, Iran, Israël, Malaisie, Mexique, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Afrique du Sud, Singapour, Venezuela.

Les avantages

Les résultats de certains essais cliniques contrôlés ont montré que le méthylphénidate est efficace chez environ 70 % des enfants atteints de TDAH. L’effet thérapeutique est rapide. Une semaine de traitement est généralement suffisante pour obtenir des bénéfices qui peuvent également être évalués dans l’environnement scolaire : augmentation de l’attention, capacité à accomplir les tâches assignées, réduction de l’impulsivité, de la distraction et des interactions interpersonnelles conflictuelles. Dans les études menées jusqu’à présent, il a été noté que la même dose de méthylphénidate peut néanmoins produire des changements positifs, négatifs ou nuls chez les enfants atteints de TDAH, selon la méthode d’évaluation utilisée. Ce paradoxe met en évidence l’hétérogénéité des méthodes d’évaluation utilisées jusqu’à présent dans les essais cliniques, qui vont de la perception subjective de l’amélioration par les parents à l’analyse des résultats scolaires de l’enfant, en passant par les évaluations cliniques en ambulatoire. Environ 30 % des enfants atteints de TDAH ne répondent pas au méthylphénidate. Les facteurs qui semblent limiter l’efficacité du médicament sont : la prédominance de l’anxiété et de la dépression dans le tableau des symptômes (symptômes que le méthylphénidate améliore chez les enfants atteints de TDAH), la concomitance de lésions organiques et neurodéveloppementales, et la présence de conditions socio-économiques et environnementales défavorables. Autant d’éléments qui renvoient également à la difficulté et à l’hétérogénéité de la définition diagnostique de ce syndrome. Si l’efficacité à court terme est bien documentée, peu d’études à ce jour ont analysé les effets à long terme du méthylphénidate. Les résultats n’ont pas montré une meilleure intégration sociale ou l’atteinte d’un niveau de scolarité plus élevé chez les patients traités que chez les témoins. Il s’ensuit que les données disponibles à ce jour soutiennent l’utilisation du médicament uniquement pendant une courte période et dans le cadre d’une thérapie non pharmacologique.

Une méta-analyse des données bibliographiques disponibles à ce jour indique que, indépendamment d’une éventuelle sensibilisation au méthylphénidate, l’exposition précoce au traitement médicamenteux des enfants atteints de TDAH prévient, plutôt qu’elle ne favorise, l’abus de substances psychotropes à l’adolescence ou au début de l’âge adulte (Odd Ratio 1,9 ; Wilens et al. 2003). Les mécanismes possibles de cet effet protecteur comprennent : la réduction des symptômes du TDAH, en particulier l’impulsivité, l’amélioration des performances scolaires et des relations avec les pairs et les adultes de référence, la réduction possible de l’évolution vers le trouble des conduites et, plus tard, vers le trouble de la personnalité antisociale (Taylor et al. 2004).

La FDA a récemment demandé aux fabricants de médicaments stimulants utilisés dans le traitement du TDAH d’ajouter une nouvelle mise en garde concernant les effets indésirables sur le système cardiovasculaire.

Atomoxétine

L’atomoxétine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline destiné au traitement du TDAH chez les enfants de plus de 6 ans, les adolescents et les adultes. On ne sait pas comment le médicament réduit les symptômes du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, mais on pense que la noradrénaline joue un rôle important dans la régulation de l’attention, de l’impulsivité et des niveaux d’activité. L’atomoxétine a été introduite sur le marché américain en novembre 2002, puis au Royaume-Uni en mai 2004 ; elle est déjà commercialisée dans les États de Singapour, de Hong Kong et du Canada. Dans tous les pays de l’UE (à l’exception de la France), suite à la reconnaissance mutuelle, les procédures de mise sur le marché du médicament sont en cours. Au cours de la première semaine de traitement, l’atomoxétine est administrée en doses quotidiennes de 0,5mg/kg, augmentant progressivement jusqu’à la dose d’entretien intermédiaire de 0,8mg/kg par jour. L’administration se fait en une fois par jour : en cas de difficultés de tolérance, elle peut être fractionnée en deux fois.

Les avantages

L’efficacité de l’atomoxétine a été évaluée dans 8 études contrôlées par placebo menées auprès d’environ 1 500 patients, dont plus de 1 000 enfants et adolescents. Certains patients, enfants et adultes, ont été suivis dans le cadre d’études ouvertes pendant plusieurs années (période supérieure à 3 ans) afin d’obtenir des données sur l’efficacité et la sécurité d’un traitement à long terme. À ce jour, il n’existe pas de preuves claires de l’efficacité à long terme et de la nécessité réelle d’un traitement au-delà de 3 à 6 mois. En ce qui concerne la sécurité du médicament, il convient de noter qu’en 2005, l’EMEA et la Food and Drug Administration (FDA) ont alerté le personnel médical et les patients sur le risque accru de pensées suicidaires chez les enfants et les adolescents traités à l’atomoxétine. L’augmentation du risque de suicide a été identifiée dans une méta-analyse de plusieurs essais d’une durée de six à dix-huit semaines.

L’étude a montré que 0,4 % des enfants traités à l’atomoxétine ont manifesté des pensées suicidaires, alors qu’aucun cas de ce type n’a été enregistré chez les enfants traités au placebo. Une analyse similaire a été réalisée chez les adultes souffrant de TDAH ou de dépression : chez ces sujets, il n’y a pas eu d’augmentation des comportements d’automutilation. Les autorités réglementaires ont décidé d’inclure dans la fiche technique du produit des avertissements actualisés sur le risque d’idées et de comportements suicidaires afin d’attirer l’attention sur le fait que les jeunes qui commencent un traitement à l’atomoxétine doivent être étroitement surveillés en cas de manifestations comportementales anormales, d’idées suicidaires ou d’aggravation du tableau clinique psychiatrique. Une attention particulière doit également être accordée aux effets cardiovasculaires qui peuvent être induits par le médicament.

La FDA a récemment demandé aux fabricants de médicaments stimulants utilisés dans le traitement du TDAH d’ajouter une nouvelle mise en garde concernant les effets indésirables sur le système cardiovasculaire tout en rejetant les recommandations rapportées par un groupe d’experts en faveur de la “boîte noire” concernant le risque possible de mort subite : cette information était incluse dans les mises en garde générales du médicament. La FDA a envoyé une lettre directement aux sponsors en mai 2006 pour renforcer les précautions d’utilisation.

Une nouvelle mise en garde concernant les risques d’événements cardiovasculaires et psychiatriques liés à l’utilisation de l’atomoxétine dans le traitement du TDAH a été produite et ajoutée par un fabricant bien connu. Il est possible que le risque rapporté pour ce médicament reflète des différences dans le mécanisme d’action de l’atomoxétine.

Nouveau produit pharmaceutique à l’étude pour le traitement du TDAH

Face à la manifestation d’effets secondaires importants liés aux médicaments traditionnels précédemment indiqués dans le traitement du TDAH, l’équipe de recherche de Nevia Biotech a identifié l’utilisation possible d’une molécule endogène au corps humain capable de développer des actions thérapeutiques similaires à celles du méthylphénidate et de l’atomoxétine, mais sans l’évidence des effets secondaires sévères inhérents à ces médicaments.

Les études en cours sont actuellement axées sur la phase préclinique du développement des médicaments.